Электронная форма для обращений граждан

Фамилия (обязательно)

Имя (обязательно)

Отчество (обязательно)

Гражданство (обязательно)
Например: РФ

Дата рождения (обязательно)

Ваш e-mail (обязательно)
Например: example@mail.ru

Адрес прописки (обязательно)
Например: г. Новокуйбышевск, ул. Кирова, д.0 кв. 0

Адрес фактического проживания (обязательно)
Например: 446200, Самарская область, г. Новокуйбышевск, ул. Кирова, д.0 кв. 0

Серия паспорта (обязательно)

Номер паспорта (обязательно)

Дата выдачи паспорта (обязательно)

Кем выдан паспорт (обязательно)
Например: ГУ МВД России по Самарской области (указывать как в паспорте)

Телефон (обязательно)

Специальность (обязательно)
Не задано15.01.05 Сварщик (ручной и частично механизированной сварки (наплавки)15.02.01 Монтаж и техническая эксплуатация промышленного оборудования (по отраслям)15.02.07 Автоматизация технологических процессов и производств (по отраслям)18.01.27 Машинист технологических насосов и компрессоров18.01.28 Оператор нефтепереработки18.01.33 Лаборант по контролю качества сырья, реактивов, промежуточных продуктов, готовой продукции, отходов производства (по отраслям)18.02.06 Химическая технология органических веществ18.02.09 Переработка нефти и газа18.02.12 Технология аналитического контроля химических соединений

Окончил(а) (обязательно)
Например: в 2020 году ГБОУ ООШ № 8 г. Новокуйбышевска

Номер аттестата (обязательно)

Средний балл аттестата (обязательно)
Сумма всех оценок, делённая на их количество (округлите до сотых, например: 4,53)

Дата выдачи аттестата (обязательно)

Общежитие (обязательно)
Не заданоНуждаюсьНе нуждаюсь

Иностранный язык (обязательно)
Например: английский

Инвалидность или ОВЗ
Не заданоДаНет

Основание для оформления льготы (обязательно)
Например: пенсия по потере кормильца, малообеспеченная

Социальный статус семьи (обязательно)
Не заданоНеполнаяМногодетнаяМалообеспеченнаяПолная

С кем совместно проживает абитуриент (обязательно)
Например: мама, брат, сестра

Адрес фактического проживания семьи (обязательно)
Например: г. Новокуйбышевск, ул. Кирова, д.0 кв. 0

ФИО родителя (обязательно)

Телефон родителя (обязательно)

Место работы родителя (обязательно)

Паспорт абитуриента (скан-копия) (обязательно)
Не более 4МB

Страница с регистрацией из паспорта (скан-копия) (обязательно)
Не более 4МB

Документ об образовании (скан-копия) без твердой обложки (обязательно)
Не более 4МB

Лист с оценками из документа об образовании (скан-копия) (обязательно)
Не более 4МB

Согласие на обработку персональных данных (скан-копия)(обязательно)
Не более 4МB

Медицинский полис абитуриента (скан-копия) (обязательно)
Не более 4МB

Я даю согласие на обработку моих персональных данных

Δ